배팀장 실무노트

수술 중 의료사고 보험금 청구 — 질병 수술이 '상해'가 되는 경우와 후유장해 정리 (실제 사례)

배승휴팀장 — Sun, 19 Jul 2026 15:16:15 +0900

수술 중 의료사고로 다친 경우, 원인이 된 병이 질병이어도 그 사고로 입은 손상은 '상해'로 인정받을 수 있습니다. 인정되면 병원 측 배상책임보험 처리와 별개로, 본인이 가입한 상해보험의 후유장해보험금까지 청구할 수 있습니다.

무지외반증 교정 수술 중 장무지신근(엄지발가락을 들어 올리는 힘줄)이 파열돼 영구장해가 남은 실제 사례로, 의료사고 보험금의 구조와 왜 이 영역이 어려운지를 정리합니다. 개인정보 보호를 위해 서류는 가리고 사건 내용은 일부만 담았습니다.

사례 개요 — 교정 수술 중 힘줄 파열

50대 여성이 무지외반증(엄지발가락이 둘째 발가락 쪽으로 휘는 질환) 교정절골술을 받던 중 장무지신근이 파열된 사건입니다. 파열은 수술 당시 바로 인지되지 못했고, 며칠 뒤 확인돼 힘줄 봉합 재수술이 이뤄졌습니다.

재수술 후에도 발가락이 펴지지 않아 다른 병원으로 옮겨 세 번째 수술을 받았습니다. 유착 조직을 박리하고 힘줄을 재건·연장하는, 최초 수술보다 규모가 큰 수술이었습니다. 그럼에도 기능은 온전히 돌아오지 않았습니다.

소견서

장해 평가 — 첫째 발가락 '뚜렷한 장해' 8%

사고 약 1년 뒤 대학병원에서 AMA 방식 관절가동역 측정으로 엄지발가락의 굴신 운동범위를 평가했습니다. 관절별 운동범위 합계가 정상의 절반에 미치지 못했습니다.

장해분류표는 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 2분의 1 이하가 된 경우를 '뚜렷한 장해'로 정의합니다. 이 사례는 "한 발의 첫째 발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때"에 해당해 지급률 8%의 영구장해로 평가됐습니다. 엄지발가락은 보행 시 지면을 차고 나가는 역할을 하기 때문에, 발가락 하나여도 일상 보행에 미치는 영향이 작지 않습니다.

후유장해진단서

의료사고 보험금이 어려운 다섯 가지 이유

손해사정 실무에서 의료사고는 사망 사건과 함께 가장 어려운 영역으로 꼽힙니다. 이유는 다음과 같습니다.

첫째, 나쁜 결과가 곧 과실은 아닙니다. 수술에는 내재된 위험이 있고, 의료기관은 '알려진 합병증'으로 설명합니다. 합병증과 과실의 경계를 가르는 것이 다툼의 본질입니다.

둘째, 증거가 병원에 있습니다. 환자는 마취 상태라 수술 중 상황을 알 수 없습니다. 수술기록지와 의무기록 사본 일체를 확보해 판독하는 것이 출발점입니다. 이 사례에서도 수술 중 파열이 발생했고 즉시 처치되지 못한 정황이 기록에 남아 있었습니다.

셋째, 인과관계 구분이 필요합니다. 남은 문제가 원래 질병 때문인지, 처치 과정 때문인지 갈라야 합니다.

넷째, 객관적인 자료와 입증을 통해 주치의 스스로 과실을 인정하게끔 만들어야합니다.

다섯째, 약관의 벽이 있습니다. 상해보험 약관에는 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해는 보상하지 않는다. 다만 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책조항이 있습니다. 질병 치료 목적의 수술 중 발생한 일은 보험회사가 상해로 보지 않으려는 구조이고, 실제로 사안에 따라 판단이 갈리는 영역입니다. '급격하고도 우연한 외래의 사고'임을 인정받는 과정이 하나 더 필요합니다.

여섯째, 상대가 둘입니다. 의료기관(배상 책임)과 보험회사(개인보험 상해 인정)는 각각 논리가 다르고, 각각 인정받아야 합니다.

이 사례의 결과 — 배상과 후유장해, 두 갈래

이 건은 의료사고임을 인정받으면서 두 갈래로 종결됐습니다. 병원 측으로는 배상책임보험을 통한 배상이 이뤄졌고, 그와 별개로 본인 보험의 상해일반후유장해에서 800만 원(가입금액의 8%)이 지급됐습니다.

많이 놓치는 지점이 여기입니다. 병원에서 배상받으면 끝났다고 생각하는 경우가 많은데, 개인보험의 후유장해는 약정 금액을 지급하는 정액 담보라서 배상과 별개로 청구하는 항목입니다.

정리

수술 후 결과가 이상한데 병원은 합병증이라고 하는 상황이라면, 의료사고 여부는 기록을 확보해 확인해야 하는 영역입니다. 진단서만으로는 판단이 어렵고, 수술기록지·의무기록·영상 판독 결과를 함께 봐야 합니다.

혼자 판단이 어려우면 어떤 수술이었고 무엇이 남았는지만 알려주셔도 됩니다. 기록을 검토해 다퉈볼 여지가 없는 건이면 없다고 말씀드립니다.

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.

아 그리고 마지막으로 한 마디만 더 남길게요.

의사선생님들! 사람이라면, 사람인지라 당연히 실수할 수 있다고 생각합니다. 상황적으로 본인의 과실을 스스로 인정하는 것이 쉽지않은거 백번 이해합니다만, 용기를 내어주셔서 환우분의 충분한 보상과 치료기회를 주시길 간곡히 부탁드립니다.

엘리트손해사정법인 배승휴 팀장

대퇴골 골절 후유장해 보험금 — 고관절 운동범위 제한과 지급률 5% 기준, 여러 보험 각각 청구 (실제 사례)

배승휴팀장 — Sat, 18 Jul 2026 14:28:18 +0900

대퇴골 골절은 수술과 치료가 끝난 뒤에도 고관절 운동범위 제한이 남는 경우가 많습니다. 관절 운동범위 합계가 정상의 4분의 3 이하로 제한되면 '약간의 장해'로 지급률 5%가 적용되고, 가입한 보험마다 각각 청구할 수 있습니다.

실무 초반에 담당했던 대퇴골 전자하 분쇄골절 사례로, 치료 종결 후 후유장해보험금이 어떻게 평가되고 지급되는지 정리합니다. 개인정보 보호를 위해 서류는 가리고 사건 내용은 일부만 담았습니다.

사례 개요 — 자전거 사고, 대퇴골 전자하 분쇄골절

30대 남성이 자전거를 타다 넘어져 다친 사고입니다. 진단명은 대퇴골 전자하 분쇄골절. 허벅지뼈 최상부, 고관절 바로 아래 부위가 여러 조각으로 부러진 골절입니다.

사고 당일 골수강 안에 금속정을 삽입하고 골절편을 케이블로 고정하는 수술을 받았고, 이후 아홉 달 넘게 통원치료를 이어갔습니다.

초진기록지 검토

치료가 끝난 뒤 남은 것 — 고관절 운동범위 제한

치료를 이어갔는데도 보행 시 통증, 착석의 어려움 같은 불편이 남았습니다. 이럴 때 확인하는 게 관절 운동범위 측정입니다. 다리를 방향별로 움직여 각도를 재고, 정상 각도와 비교하는 검사입니다.

이 사례에서는 고관절을 앞으로 굽히는 동작이 정상 100도 대비 55도에 그쳤고, 나머지 방향에서도 제한이 확인됐습니다. 여섯 방향 각도를 합산하면 정상의 70% 수준이었습니다.

고정에 쓴 금속이 관절면을 침범하지 않아, 제거술 이후에도 이 제한은 그대로 남을 것이라는 소견이었습니다. 일시적 제한이 아니라 영구적 장해로 평가된 근거입니다.

후유장해진단서 검토

장해분류표 적용 — '약간의 장해' 지급률 5%

약관 장해분류표의 다리 장해 항목에 "한 다리의 3대관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때"가 있고, 지급률은 5%입니다. 다리의 3대관절은 고관절·무릎관절·발목관절이며, 이 사례는 고관절 1개 관절의 기능장해에 해당했습니다.

'약간의 장해'에는 기준이 있습니다. 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 4분의 3 이하로 제한된 경우입니다. 운동범위 측정은 미국의사협회(AMA) 평가지침의 정상각도와 측정방법을 따르고, 장해 부위의 각도와 정상 부위 측정치를 함께 판단합니다. 주관적인 불편감이 아니라 각도로 확인되는 평가입니다.

후유장해 일시금은 상품에 따라 지급률 3% 또는 5%부터 지급이 시작됩니다. 5%는 그 출발선에 있는 지급률이고, 보험금은 가입금액에 지급률을 곱해 산출되기 때문에 가입금액 규모에 따라 실제 수령액 차이가 큽니다.

보험이 여러 개일 때 — 계약마다 각각 청구

이 사례의 계약은 두 건이었습니다. 손해보험사 종합보험의 상해후유장해 담보 하나, 생명보험사 종신보험에 부가된 재해 특약 하나입니다.

실손의료비처럼 여러 회사가 나눠 부담하는 구조가 아닙니다. 후유장해는 약정한 금액을 지급하는 정액 담보라서, 가입한 계약마다 각각 청구하고 각각 지급받습니다. 두 회사에 각각 손해사정서를 제출해 진행했고, 두 계약 모두 지급률 5%를 적용한 보험금 지급으로 마무리됐습니다.

골절진단금만 받고 종결하는 경우가 많은데, 치료 종결 후 장해가 남았는지 평가하는 단계는 별개로 존재합니다.

확인해볼 조건

대퇴골이 아니어도 마찬가지입니다. 무릎·발목 등 다리 골절 치료가 끝난 뒤 다음에 해당한다면 장해 평가 대상인지 확인해볼 가치가 있습니다. 치료가 끝났는데도 관절이 예전만큼 움직이지 않는 경우, 쪼그려 앉기나 양반다리가 어려운 경우, 오래 걸으면 통증이 남는 경우입니다.

다만 진단 시점과 검사 방법에 따라 평가 결과가 달라질 수 있고, 약관마다 적용에도 차이가 있어 서류를 확인하고 판단해야 하는 영역이 있습니다. 상황이 애매하면 골절 부위와 다친 시점만 알려주셔도 됩니다. 검토해서 해당되지 않는 건이면 해당되지 않는다고 말씀드립니다.

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.

엘리트손해사정법인 배승휴팀장

보험사가 보험금을 깎는 구조 — PD수첩 보도와 소비자원 통계 (2026 정리)

배승휴팀장 — Fri, 17 Jul 2026 18:12:13 +0900

보험사는 자본력과 정보의 비대칭 위에서 보험금을 심사합니다. 한쪽은 전담 심사 조직과 자문 의사를 갖춘 회사, 다른 쪽은 처음 겪는 개인입니다. 이 구조에서 무슨 일이 벌어지는지 MBC PD수첩의 보도와 한국소비자원의 통계로 정리합니다. 결론부터 말하면, 이것은 특별히 억울한 소수의 이야기가 아니라 보험금을 청구하는 모든 사람에게 일어날 수 있는 일입니다.

1부 — PD수첩이 보도한 피해 장면

https://youtu.be/quI4AY4Zbcs?si=nD3tDsANN1ok0rXo

2024년 5월 14일, MBC PD수첩이 보험사 의료자문 실태를 방송했습니다. 구조는 단순합니다. 환자를 치료한 주치의가 진단서를 씁니다. 보험사는 이를 인정하지 않고 자체 선정한 의사에게 자문을 보냅니다.

자문의는 환자를 만나지 않습니다. 진찰과 검사 없이 진료기록 서류만 검토합니다. 그리고 주치의와 다른 소견을 냅니다. 그 소견을 근거로 보험금이 삭감되거나 거절됩니다. 자문 의뢰서의 질문지 자체가 보험사에 유리한 답변이 나오기 쉽게 구성되어 있었다는 지적도 함께 보도됐습니다.

수년간 환자를 진료한 의사의 판단이 서류만 검토한 의사의 소견에 밀리는 동안, 환자가 개입할 절차는 사실상 없었습니다.

2부 — 소비자원 통계가 확인한 규모

방송 2년 뒤인 2026년 6월, 한국소비자원이 보험 관련 피해구제 신청 분석을 발표했습니다. 핵심 수치는 다음과 같습니다.

2025년 접수 930건 중 85.8%(798건)가 보험사의 보험금 지급 거절로 발생
거절 사유 1위: 주치의 진단·치료 불인정 — 67.4%(538건)
거절 사유 2위: 약관 적용 이견 20.7%(165건) / 3위: 손해액 이견 9.0%(72건)
지급 거절된 보험금 평균 1,618만 원
연도별 추이: 2021년 756건 → 2022년 829건 → 2023년 1,067건 → 2024년 978건 → 2025년 930건

거절 사유 1위가 "치료한 의사의 판단을 보험사가 인정하지 않은 경우"라는 점에서, PD수첩이 보도한 장면은 일회성 사건이 아니라 통계로 확인되는 패턴입니다. 5년째 규모가 줄지 않고 있습니다.

3부 — 경상·중상 구분 없이, 모든 청구인에게

"크게 다친 사건에서나 벌어지는 일"이라고 생각하기 쉽습니다. 그렇지 않습니다. 청구서가 접수되는 순간 경상이든 중상이든 동일한 심사 절차를 거칩니다. 서류 검토, 추가 자료 요청, 필요 시 의료자문. 금액이 작다고 심사가 관대해지지 않습니다.

실무에서 10년간 수임한 사건들을 기준으로 보면, 부상의 경중과 무관하게 위 장면들을 완전히 비껴간 사건은 없었습니다. 추가 서류 요청, 의료자문 통보, 산정액 감액 중 최소 하나는 반드시 나타났습니다.

문제는 대부분의 청구인이 자신이 그 장면 안에 있다는 사실을 인지하지 못한다는 점입니다. 추가 요청을 당연한 절차로 받아들이고, 감액된 금액을 정당한 산정으로 알고 수령합니다.

권리는 아는 사람의 것입니다

이 구조는 자본력과 정보의 비대칭을 바탕으로 피보험자의 권리를 침해하는 방향으로 작동하고 있다는 것이 실무자로서의 판단입니다. 의도가 무엇이든 결과는 통계가 보여줍니다.

소비자원이 발표에서 당부한 세 가지는 전부 청구인의 권리입니다. 고액 치료 전 보험사 심사 기준을 사전에 확인할 것. 의료자문 요구 시 시행 사유와 질의 내용에 대한 설명을 요구할 것. 자문 결과에 이의가 있으면 재감정을 요구할 것.

정리

PD수첩의 보도와 소비자원의 통계는 같은 구조를 가리킵니다. 그리고 그 구조는 청구 금액의 크기를 가리지 않습니다. 현재 청구를 앞두고 있거나 심사 과정에서 위 장면을 지나는 중이라면, 그 단계부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 직접 진행해도 되는 사안이면 그렇게 안내드리겠습니다. 감사합니다.

참조

한국소비자원, 보험 관련 피해구제 신청 현황 분석 발표 (2026. 6.) — 소비자24 게시
MBC PD수첩, 보험사 의료자문 실태 보도 (2024. 5. 14.)
상법 제662조 (보험금 청구권 소멸시효)

타 지역 병원 서류 발급 — 지방에서 수도권 병원 서류가 필요할 때 (실제 사례)

배승휴팀장 — Wed, 15 Jul 2026 23:21:39 +0900

지방에서 수도권 사건을 맡은 실무자, 그리고 크게 다쳐 병원 창구까지 가기 어려운 환자. 두 경우 모두 병원 서류 앞에서 발이 묶입니다. 병원 제증명 창구는 평일 낮에만 열리고, 진단서·영상CD처럼 온라인으로 대체되지 않는 서류가 있기 때문입니다. 실제 의뢰 사례로 선택지를 정리합니다.

사례 — 전북의 손해사정사, 서울의 병원

전북에서 일하는 손해사정사가 서울 지역 고객의 사건을 수임한 건이었습니다. 청구를 진행하려면 병원 서류가 필요한데, 이를 확보할 방법이 마땅치 않은 상황이었습니다.

막힌 지점은 두 가지였습니다. 첫째는 거리입니다. 의뢰인은 전북에 있고 병원은 서울에 있어, 서류 한 건을 위해 왕복하기 어려운 조건이었습니다. 둘째는 환자의 상태입니다. 부상 정도가 커서 본인이 직접 창구를 방문하기 어려웠던 것으로 보입니다.

결과적으로 실무자도 환자도 창구에 갈 수 없는 상태에서, 사건 전체가 서류 단계에서 멈춰 있었습니다.

서류대리님 채널을 통해 웹으로 신청해주세오

왜 온라인으로 해결되지 않나

대형병원 중에는 의무기록 사본을 온라인으로 신청·출력할 수 있는 곳이 있습니다. 이 경우 거리 문제는 해소됩니다. 다만 온라인 신청은 통상 환자 본인과 친족으로 제한되므로, 수임한 실무자가 대리인 자격으로 온라인 신청을 하는 것은 불가능한 경우가 대부분입니다.

또한 진단서·소견서·영상CD는 대형병원에서도 온라인 발급이 되지 않아 창구 방문이 필요합니다. 동네 의원이나 중소병원은 온라인 발급 시스템 자체가 없는 곳이 더 많습니다.

정리하면, 온라인은 일부 서류·일부 병원·일부 신청자에게만 열려 있는 통로입니다. 그 밖의 경우에는 결국 누군가 평일 낮에 창구로 가야 합니다.

자료는 파일화해서 채널을 통해서 보내드립니다

타 지역 병원 서류, 선택지 정리

대상 지역: 서울·경기 병원

비용: 병원당 25,000원 정찰제

처리 기간: 보통 1~5일

진단서 최초 발급처럼 환자 본인의 진료가 필요한 서류는 대행이 어렵습니다. 접수 전에 가능 여부를 먼저 안내해 드립니다.

지방에서 수도권 사건을 수임한 실무자, 부상으로 창구 방문이 어려운 환자와 가족 모두 이용하실 수 있습니다. 어떤 서류가 필요한지 불확실한 경우 그 부분부터 문의하셔도 됩니다.

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참조

의료법 제17조 (진단서 등 — 본인 진찰 원칙)
의료법 제21조 (기록 열람 등)
의료법 시행규칙 제13조의3 (기록 열람 등의 요건)

수술 안 해도 후유장해 인정될까 — 판정 기준은 수술이 아니라 남은 기능입니다 (장해분류표 정리)

배승휴팀장 — Mon, 13 Jul 2026 20:38:53 +0900

"수술을 받지 않았으니 후유장해는 해당되지 않는다"고 생각해 청구를 포기하는 경우가 많습니다. 그러나 후유장해 판정의 기준은 수술 여부가 아니라, 치료 종결 후 신체에 영구적으로 남은 기능 상실입니다. 수술 없이 보존적 치료만 받았더라도 장해가 남으면 인정될 수 있고, 반대로 수술을 했더라도 기능이 회복되면 장해가 인정되지 않을 수 있습니다. 오해가 많은 이 부분을 장해분류표 기준으로 정리합니다.

후유장해 1

판정 기준은 치료 방법이 아니라 남은 결과입니다

후유장해는 상해나 질병이 치유된 후에도 신체에 영구적으로 남은 기능의 상실 또는 감소를 의미합니다. 판정의 기준이 되는 것은 치료 과정에서 수술을 했는지가 아니라, 치료가 종결된 시점에 어떤 장해가 남아 있는지입니다.

수술은 치료의 한 방법일 뿐입니다. 수술로 치료했든 고정·재활 등 보존적 방법으로 치료했든, 판정의 대상은 그 이후 남은 상태입니다. 수술을 받았다는 사실이 장해를 성립시키는 것도 아니고, 수술을 받지 않았다는 사실이 장해를 배제하는 것도 아닙니다.

후유장해 2

수술 없이도 장해가 인정되는 대표 유형

실무에서 수술 없이 장해가 인정되는 경우는 드물지 않습니다. 대표적인 유형은 다음과 같습니다.

척추의 골절 ㅡ 척추가 골절되셨으나 압박률이 경미해 수술치료까진 안 간 경우에도 압박률과 압박된 경사면 각도에 따라서 후유장해보험금 청구가 가능합니다.
관절의 운동범위 제한 — 팔·다리 관절의 운동 범위가 제한된 경우로, 장해분류표는 관절운동범위 측정을 미국의사협회(AMA) 평가지침의 정상각도·측정방법에 따르도록 하고, 장해 부위의 각도와 정상 부위의 측정치를 함께 판단하도록 규정합니다. 측정의 대상은 수술 여부가 아니라 실제 운동 제한 정도입니다.
관절의 동요(불안정성) — 무릎 인대(십자인대·측부인대)나 반월상 연골 손상 후 관절이 불안정한 경우, 보존적 치료를 했더라도 동요 정도에 따라 장해를 차등 평가합니다.
신경 손상에 따른 기능장해 — 관절기능장해가 신경 손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아니라 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가합니다.

이들 항목은 모두 수술 여부와 무관하게, 남아 있는 기능 손상 자체를 근거로 판정합니다.

후유장해3

그래서 필요한 것은 '결과를 보여주는 자료'입니다

핵심은 치료 종결 후 남은 상태를 객관적으로 입증하는 자료입니다. 관절이면 운동범위 측정, 인대 손상이면 동요 검사, 신경 손상이면 근력·근전도 검사 결과가 장해를 뒷받침합니다.

수상 전후를 비교할 수 있는 영상 자료가 있다면 인과관계 입증에 도움이 됩니다.

반대로 수술 시행 사실을 증명하는 서류만 있고 남은 기능 손상에 대한 평가 자료가 없다면 장해 입증은 오히려 약해질 수 있습니다. 판정의 대상은 치료 방법이 아니라 남은 결과이기 때문입니다.

정리

수술을 받지 않았다는 이유로 후유장해 청구를 미리 포기할 필요는 없습니다. 후유장해는 수술 여부가 아니라 치료 종결 후 남은 기능 상실로 판정하며, 관절 운동범위 제한·관절 동요·신경 손상에 따른 기능장해 등은 수술 없이도 인정되는 대표적 유형입니다. 다만 그 장해가 영구적이고 손상 자체에서 비롯된 것이어야 한다는 조건이 전제됩니다.

본인의 상태가 장해에 해당하는지 판단이 어렵다면 그 부분부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 해당하지 않으면 솔직하게 말씀드립니다.

참조

질병·상해보험 표준약관 [별표] 장해분류표 (관절기능장해 평가·부지급 사유)
미국의사협회(AMA) 영구적 신체장해 평가지침 — 관절운동범위 측정 기준

12대 중과실과 과실비율 — 상대 잘못이 커도 내 과실이 잡히는 이유 (2026 정리)

배승휴팀장 — Sun, 12 Jul 2026 18:34:12 +0900

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상대 운전자가 12대 중과실에 해당하면 피해자는 무조건 무과실이라고 생각하기 쉽지만, 그렇지 않습니다. 12대 중과실은 형사처벌 특례가 배제되는 기준(형사)이고, 과실비율은 손해배상액을 가르는 별도의 민사 체계입니다. 상대의 음주·무면허는 과실비율에서 가산 수정요소일 뿐, 피해자의 과실을 자동으로 0으로 만들지 않습니다. 두 제도의 구조와 실무 대응을 정리합니다.

12대 중과실 — 형사처벌의 기준

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교통사고는 원칙적으로 피해자와 합의하거나 가해 운전자가 종합보험에 가입한 경우 형사처벌 특례가 적용됩니다. 그러나 다음 12가지 위반으로 인한 인적 사고에는 이 특례가 배제되어, 합의·보험 가입 여부와 무관하게 형사처벌 대상이 됩니다(교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서).

신호·지시위반
중앙선 침범 (불법 횡단·유턴·후진 포함)
제한속도 20km/h 초과 과속
앞지르기 방법·금지 위반, 끼어들기 금지 위반
철길건널목 통과방법 위반
횡단보도 보행자 보호의무 위반
무면허 운전
음주·약물 운전
보도 침범
승객 추락방지의무 위반
어린이보호구역 안전운전의무 위반
화물 추락방지조치 위반

즉 12대 중과실은 가해자를 형사적으로 어떻게 다룰 것인가의 기준입니다. 피해자가 배상을 얼마나 받는가는 이 제도가 정하지 않습니다.

과실비율 — 별도의 민사 체계

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과실비율은 손해보험협회 「자동차사고 과실비율 인정기준」을 기준으로, 사고 유형별 기본과실에 수정요소를 가감해 산정합니다. 인정기준상 수정요소는 다음과 같이 구분됩니다.

중대한 과실 (20% 가산) — 음주운전(혈중알코올농도 0.03% 이상), 무면허, 졸음운전, 제한속도 20km/h 초과, 약물운전, 공동위험행위
현저한 과실 (10% 가산) — 현저한 전방주시의무 위반, 0.03% 미만 음주, 10~20km/h 과속, 운전 중 휴대전화 사용 등

상대의 음주·무면허는 이 체계에서 상대 과실에 가산되는 수정요소입니다. 피해자의 과실을 자동으로 0으로 만드는 장치가 아닙니다. 참고로 인정기준은 법령이 아닌 업계 기준이며, 다툼이 있는 경우 최종 판단은 법원의 몫입니다.

실제 적용 — 100:0이 원칙에 가깝지만, 예외가 있습니다

신호위반이나 중앙선 침범 정면충돌 같은 전형적 사고는 위반 차량의 일방과실(100:0)이 원칙에 가깝습니다. 신호를 준수하는 운전자는 다른 차량이 신호를 위반해 진행해 올 것까지 예상해 대비할 주의의무가 없다는 것이 인정기준의 태도입니다.

다만 피해 차량 측에 다음과 같은 사정이 입증되면 과실이 가산됩니다. 제한속도 초과, 현저한 전방주시 태만, 상대 차량의 이례적 진행을 미리 발견해 충돌을 피할 수 있었던 경우 등입니다. 이런 수정요소가 붙으면 신호위반 사고에서도 피해자에게 10~20%의 과실이 인정되는 사례가 흔합니다.

반대 방향도 성립합니다. 피해 차량이라도 사고 당시 제한속도를 20km/h 넘게 초과했다면, 과실비율에서 불리해지는 데 그치지 않고 본인 역시 12대 중과실(속도위반)에 해당해 형사처벌 대상이 될 수 있습니다. 형사와 민사가 별개로 움직인다는 것은 양방향으로 적용됩니다.

과실 10~20%의 무게

과실비율은 치료비·위자료·일실손해를 포함한 손해 전체에 곱해져 감액됩니다(과실상계). 부상이 크고 손해액이 클수록 과실 10%는 수백만 원 단위의 차이가 됩니다. 과실비율 다툼이 단순한 자존심 문제가 아니라 최종 수령액의 문제인 이유입니다.

과실비율을 제시받았을 때

첫째, 보험사에 적용한 사고 유형(도표)과 수정요소의 산정 근거를 요청합니다. 근거를 확인해야 다툴 지점이 보입니다.

둘째, 손해보험협회 과실비율정보포털(accident.knia.or.kr)의 "나의 과실비율 알아보기"에서 사고 유형별 기본과실을 직접 조회할 수 있습니다.

셋째, 결과에 다툼이 있으면 과실비율분쟁심의위원회 조정을 별도 비용 없이 신청할 수 있습니다.

넷째, 수정요소는 객관적 입증자료를 근거로 적용됩니다. 블랙박스 영상 확보가 모든 다툼의 바탕입니다.

정리

상대가 12대 중과실에 해당한다는 것은 상대가 형사처벌 대상이 된다는 의미이지, 피해자가 자동으로 무과실이라는 의미가 아닙니다. 과실비율은 기본과실과 수정요소로 별도 산정되며, 피해자 측 사정에 따라 10~20%의 과실이 인정될 수 있습니다. 그 비율이 손해 전체에 곱해져 최종 수령액을 가릅니다.

제시받은 과실비율의 근거가 궁금하거나 납득이 어렵다면 그 부분부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 다툴 여지가 없으면 솔직하게 말씀드립니다.

참조

교통사고처리 특례법 제3조 (처벌의 특례)
손해보험협회, 자동차사고 과실비율 인정기준 — 과실비율정보포털 (accident.knia.or.kr)
민법 제396조·제763조 (과실상계)

일상생활배상책임보험(일배책) 청구 — 아이가 낸 사고, 부모 보험으로 배상받는 구조 (자전거 사고 사례)

배승휴팀장 — Sat, 11 Jul 2026 18:16:17 +0900

아이가 원인이 된 사고로 다쳤다면, 아이의 보호자가 가입한 일상생활배상책임보험(일배책)으로 치료비와 위자료, 장해가 남은 경우 그 배상까지 받을 수 있습니다. 상대가 어린아이라는 이유로 큰 부상을 입고도 배상을 포기하는 경우가 많지만, 법적으로는 보호자에게 배상책임이 있고 그 책임을 처리하는 보험이 존재합니다. 자전거 사고 실제 사례로 구조를 정리합니다.

사례 — 아이를 피하려다 넘어진 자전거 사고

50대 이용자가 자전거 주행 중 갑자기 튀어나온 아이를 피하려다 넘어져, 어깨뼈(견봉) 골절과 얼굴 열상(봉합), 손목 부상을 입은 사고입니다. 5주 진단이 나온, 가볍지 않은 부상이었습니다.

주목할 점은 아이와 직접 부딪히지 않았다는 것입니다. 접촉이 없어도 사고의 원인을 제공했다면 배상책임이 문제될 수 있습니다. 기준은 충돌 여부가 아니라 인과관계입니다.

초진기록지 검토

누가 배상하나 — 보호자의 감독자책임

어린아이는 자기 행위에 대한 책임을 변식할 능력이 없어 스스로 배상책임을 지지 않습니다(민법 제753조). 대신 그 아이를 감독할 법정 의무가 있는 사람, 즉 보호자가 손해를 배상할 책임을 집니다(민법 제755조).

따라서 "아이가 낸 사고라 배상받을 곳이 없다"는 것은 오해입니다. 청구 상대는 아이가 아니라 보호자입니다.

민법 제755조

일상생활배상책임보험(일배책)의 구조

일배책은 일상생활 중 타인에게 입힌 손해에 대한 법률상 배상책임을 담보하는 특약입니다. 통상 본인뿐 아니라 배우자와 자녀 등 가족이 함께 피보험자 범위에 포함되므로, 자녀가 낸 사고도 부모가 가입한 특약으로 처리됩니다.

월 보험료가 몇천 원 수준인 특약이어서 실손보험·주택화재보험·자녀보험 등에 부가된 채 가입 사실 자체를 모르는 경우가 많습니다. 보장 내용은 배상책임 일반과 같습니다. 피해자의 치료비, 위자료, 장해가 남은 경우 그에 대한 배상까지 포함됩니다. 상품에 따라 소정의 자기부담금이 있으며 이는 가입자 측이 부담합니다.

이 사례에서도 아이 보호자가 가입한 보험에서 일배책 담보를 확인해 접수했고, 치료비와 위자료를 포함한 배상으로 처리됐습니다. 가해자 측 입장에서도 목돈 부담 없이 보험으로 해결되므로, 감정 소모 없이 마무리되는 구조입니다.

체크포인트

다친 쪽이라면. 상대가 아이라는 이유로 포기하지 말고, 보호자에게 일상생활배상책임보험 가입 여부를 확인해달라고 요청하는 것이 시작입니다. 손해배상 청구권에는 소멸시효가 있으므로(손해 및 가해자를 안 날로부터 3년, 민법 제766조) 오래 방치하지 않아야 합니다.

아이를 키우는 쪽이라면. 내 아이가 타인을 다치게 한 경우에도 같은 구조로 이 보험이 작동합니다. 본인 보험증권에서 일상생활배상책임 특약 유무를 확인해두는 것이 좋습니다.

정리

아이가 원인이 된 사고는 보호자의 감독자책임(민법 제755조)으로 배상 구조가 성립하고, 실무에서는 보호자가 가입한 일배책으로 처리됩니다. 접촉이 없었더라도 인과관계가 있으면 배상이 문제될 수 있습니다.

참고로 넘어져 다친 사고의 배상 상대는 상황에 따라 다릅니다. 공공 도로의 관리 하자라면 지방자치단체, 매장 등 시설의 하자라면 그 운영자, 사람이 원인이라면 그 사람(또는 감독의무자)입니다. 앞의 두 유형은 별도 글에서 다뤘습니다.

https://seodaeri.tistory.com/84

백화점·마트에서 넘어져 다쳤다면 — 시설 배상책임(공작물책임)과 보상

백화점이나 마트 같은 시설을 이용하다 미끄러져 넘어져 다치면 본인 부주의로 여기고 넘어가기 쉽습니다. 그러나 시설의 관리 상태에 문제가 있었다면 그 시설에 손해배상을 청구할 수 있습니

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https://seodaeri.tistory.com/70

도로 파손으로 넘어져 다쳤다면 — 지자체 손해배상 청구가 가능합니다

파손된 도로에 걸려 넘어졌다면, 내 탓만은 아닙니다길을 걷다 파손된 도로나 보도에 발이 걸려 넘어지는 일은 드물지 않습니다. 대부분은 "내가 부주의했다"며 그대로 넘어갑니다.그러나 도로

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본인 사고가 배상 대상인지, 어느 보험으로 처리되는 구조인지 판단이 어렵다면 그 부분부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 받을 것이 없으면 솔직하게 말씀드립니다.

엘리트손해사정법인 배승휴 팀장

참조

민법 제753조 (미성년자의 책임능력)
민법 제755조 (감독자의 책임)
민법 제766조 (손해배상청구권의 소멸시효)

산재 종결 후 근재보험 청구 — 타 회사에서 포기했던 사건을 다시 검토하며 (건설현장 개구부 사고)

배승휴팀장 — Fri, 10 Jul 2026 19:39:55 +0900

다른 손해사정에서 검토하다 중단된 사건도, 다시 보면 진행할 여지가 남아 있는 경우가 있습니다. 건설 현장 개구부 사고로 산재 처리가 종결된 뒤, 근재보험 청구를 다시 검토하게 된 실제 사건의 시작을 기록합니다. 진행 중인 사건이므로 결과가 아닌 검토 과정을 다룹니다.

사건 개요

건설 현장 근로자가 작업을 마치고 이동하던 중, 바닥 배관 작업을 위해 뚫어둔 개구부에 발이 빠지면서 골반 골절 등의 부상을 입은 사고입니다.

산재 처리는 완료된 상태였습니다. 요양급여와 휴업급여를 받았고, 장해등급이 인정되어 장해급여 일시금까지 수령한 뒤 종결됐습니다. 즉 산재보험에서 나올 수 있는 법정 급여는 모두 받은 사건입니다.

요양급여결정통지서

한 번 중단됐던 사건

이 사건은 앞서 다른 손해사정 쪽에서 검토하다 진행이 어렵다고 판단해 중단됐던 건입니다. 의뢰인은 그 과정에서 불만과 불신이 쌓인 상태로 찾아오셨고, 같은 일을 하는 사람으로서 먼저 사과를 드리고 이야기를 시작했습니다.

다른 곳을 거쳐 오는 사건은 부담이 따릅니다. 앞선 검토에서 어렵다고 본 데에는 이유가 있을 수 있기 때문입니다. 다만 재검토의 가치는 분명합니다. 검토자가 달라지면 보이는 지점이 달라질 수 있고, 다시 봐도 안 되는 사건이라면 왜 안 되는지를 납득할 수 있게 설명하는 것 자체가 의뢰인에게 남는 결과이기 때문입니다.

재검토에서 확인된 세 가지

첫째, 근재 공제 가입이 확인됐습니다. 사업주의 배상책임을 담보하는 근로자재해 공제가 실제로 가입되어 있었습니다. 청구할 대상이 존재한다는 뜻입니다.

둘째, 현재 상태가 후유장해에 해당하는지 조사가 필요했습니다. 골반 골절로 전위가 발생했는지, 고관절쪽에 운동제한이 발생하진않았는지 꼼꼼한 검토가 필요했어요.

둘째, 사고 경위에 사업장 측 과실을 따져볼 정황이 뚜렷했습니다. 사고 통보 서류에 "안전조치가 전혀 되어 있지 않은 개구부"라는 표현이 그대로 기재되어 있습니다. 근재 청구의 성립 요건이 사업주 과실 입증이라는 점에서, 검토를 이어갈 근거가 되는 대목입니다.

물론 과실의 구성과 입증은 지금부터의 작업이며, 결과를 예단할 수 없습니다. 산재와 근재의 관계, 근재보험으로 청구할 수 있는 항목은 별도 글에서 정리했습니다. https://seodaeri.tistory.com/88

근재보험 청구 — 산재로 끝나지 않는 보상, 사업주 과실입증과 초과손해 정리

업무 중 사고로 산재 처리를 받으면 보상이 끝났다고 생각하기 쉽습니다. 그러나 사업장 측에 과실이 있는 사고라면, 산재보험이 지급하지 않는 위자료와 초과 손해를 사업주가 가입한 근재보

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진행 방식

의뢰인이 이미 한 차례 마음고생을 한 사건인 점을 고려해, 이 건은 서류 발급과 조사에 드는 실비를 제가 부담하는 방식으로 진행하기로 했습니다. 결과가 정리되면 후속 글로 기록하겠습니다.

중단됐던 사건의 재검토에 대하여

다른 곳에서 "어렵다"는 답을 듣고 접어둔 사건이 있다면, 재검토를 받아볼 가치는 있습니다. 다만 재검토가 항상 다른 결론으로 이어지는 것은 아니며, 다시 봐도 안 되는 사건은 안 되는 것입니다. 그 경우 왜 안 되는지를 설명드리는 것까지가 검토의 결과물입니다.

본인 사건이 다시 볼 여지가 있는지 궁금하다면 그 부분부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 진행할 만한 사안이 아니면 솔직하게 말씀드립니다.

엘리트손해사정법인 배승휴 팀장

참조

근재보험 청구 — 산재로 끝나지 않는 보상 (본 블로그) [링크 자리]
산업재해보상보험법 (법정 급여)
민법 제750조 (불법행위 손해배상)

병원서류 대행, 실무자가 쓸 때 달라지는 것 — 손해사정사 의뢰 사례

배승휴팀장 — Thu, 9 Jul 2026 22:07:04 +0900

병원 서류 대행을 실무자가 활용할 때의 차이는 발급 자체가 아니라, 그 서류가 왜 필요한지 이해하는 데서 나옵니다. 산재·배상책임이 함께 걸린 사건에서 손해사정사의 급한 의뢰를 처리한 실제 사례로, 서류 심부름과 대행이 갈리는 지점을 정리합니다.

의뢰 내용

실제 의뢰 내용

산재와 배상책임이 함께 진행되는 사건이었습니다. 필요 서류는 두 가지였습니다. 첫째는 배상책임 청구용 진료비 영수증과 세부내역서. 둘째가 까다로운 쪽이었는데, 간병인 사용을 입증할 수 있는 병원 기록이었습니다.

환자가 과거 입원 당시 간병인을 썼으나 간병비를 개인 계좌로 지급해 이체 기록으로 입증이 어렵고 업체도 특정할 수 없는 상황에서, 배상책임 측이 "간병인 사용이 입증되면 해당 기간 간병비를 지급하겠다"고 한 사안이었습니다. 남은 경로는 병원 기록입니다. 간호정보조사지나 입원 경과기록 등에 간병인 관련 언급이 남는 경우가 있기 때문입니다. 그 기록이 존재하는지조차 불확실한 상태의 의뢰였습니다.

실무자가 대행을 쓸 때 달라지는 것 세 가지

첫째, 설명 비용이 없습니다. 의뢰하신 손해사정사님이 사건의 전후 사정을 실무 용어 그대로 설명했고, 그대로 접수됐습니다. 손해사정 일을 10년 한 사람이 받기 때문에 "배상책임 청구용"이라는 말에서 서류의 형태가, "간병비 입증"이라는 말에서 확인할 기록의 범위가 바로 정리됩니다. 대행 인력에게 사건 배경을 교육할 필요가 없습니다.

둘째, 현장에서 한 번 더 확인합니다. 지정된 서류만 발급받아 오는 것은 심부름입니다. 이 건은 간병 기록이 어디에 어떤 형태로 남아 있을지 알 수 없었기 때문에, 원무과에 간병인 사용 흔적이 남을 만한 기록의 종류를 문의하고 간호기록·경과기록·출입 관련 기록까지 함께 확인했습니다. 서류의 용도를 알아야 가능한 질문들입니다.

셋째, '없음'도 결과로 보고합니다. 기본 서류는 발급을 마쳤지만, 간병인 기록은 결국 원하는 형태로 남아 있지 않았습니다. 다만 어떤 기록을 확인했고 어디에 없었는지까지 전달했습니다. 의뢰인 입장에서는 병원 기록 경로가 닫혔음을 확인한 것이므로, 다른 입증 방법으로 넘어갈 판단 근거가 됩니다. "없다더라" 한 줄과는 다릅니다.

서비스 조건

대상 지역: 서울·경기 병원
비용: 병원당 25,000원 정찰제
처리 기간: 보통 1~5일

진단서 최초 발급처럼 환자 본인의 진료가 필요한 서류는 대행이 어렵습니다. 접수 전에 가능 여부를 먼저 안내해 드립니다. 실무자의 대행 활용 전반은 별도 글에서 정리했습니다.

https://seodaeri.tistory.com/78

병원 서류 발급 대행, 왜 손해사정 경험이 필요한가 — 서류대리님, 실제로 발급대행을 하면서..

병원 서류 발급 대행, 손해사정 경험이 필요한 이유병원 서류 발급 대행은 단순히 서류를 받아오는 일에 그치지 않습니다. 어떤 목적에 어떤 서류가 필요한지를 정확히 요청하고, 받은 서류에

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문의

병원 서류가 업무에 자주 필요한 분들(손해사정·보험·노무·법률사무·보상 담당)이라면, "이런 기록이 병원에 남아 있을까" 싶은 애매한 건부터 문의하셔도 됩니다. 확인해보고 어려운 건은 접수 전에 미리 말씀드립니다. 아래 명함을 클릭 => 카카오톡 채널로 문의해주세요.

서류대리님 명함

근재보험 청구 — 산재로 끝나지 않는 보상, 사업주 과실입증과 초과손해 정리

배승휴팀장 — Wed, 8 Jul 2026 22:53:05 +0900

업무 중 사고로 산재 처리를 받으면 보상이 끝났다고 생각하기 쉽습니다. 그러나 사업장 측에 과실이 있는 사고라면, 산재보험이 지급하지 않는 위자료와 초과 손해를 사업주가 가입한 근재보험(근로자재해보장책임보험)으로 청구할 수 있습니다. 산재와 근재의 차이, 청구 가능 항목과 요건을 실제 진행 중인 사례와 함께 정리합니다.

사례 — 기계에 팔이 말려 들어간 작업장 사고

작업 중 기계 롤러에 팔이 말려 들어간 50대 근로자의 사고입니다. 손목과 손 여러 부위의 개방성 골절로 수술을 받았고, 이후 팔 조직의 괴사가 진행되어 수차례 수술 끝에 피부이식까지 받은 중상해였습니다.

업무상 재해로 산재 처리는 진행됐고, 본인은 산재 보상을 받으면 사안이 종결되는 것으로 알고 있었습니다. 그러나 사고 경위를 확인한 결과 사업장 측 과실로 볼 수 있는 부분이 있었고, 이를 정리해 근재보험 접수를 마치고 현재 진행 중입니다. 아직 종결된 사건이 아니므로 결과를 단정하지 않으며, 이 글은 제도 자체를 안내하는 데 목적이 있습니다.

상세한 사고경위 조사가 필요했던 사건

산재보험이 지급하지 않는 것

산재보험은 근로자의 과실을 따지지 않고 법정 급여를 지급하는 사회보험입니다. 요양급여(치료비), 휴업급여, 장해급여 등이 지급됩니다.

그러나 산재보험에는 위자료 항목이 없습니다. 휴업급여는 평균임금의 일부만 보전하며, 장해급여도 법정 기준에 따른 정액 성격이어서 민사 기준으로 계산한 실제 손해에 미치지 못하는 경우가 많습니다. 부상이 클수록 이 공백은 커집니다.

근재보험 — 사업주 배상책임을 담보하는 보험

사고에 사업장 측 과실이 있다면, 근로자는 산재가 보전하지 않는 손해에 대해 사업주에게 민사상 손해배상을 청구할 수 있습니다. 근재보험(근로자재해보장책임보험)은 사업주가 이러한 배상책임에 대비해 가입하는 보험으로, 사용자배상책임 담보가 가입되어 있으면 사업주 대신 그 보험을 통해 배상이 이뤄집니다.

근재보험은 산재보험 적용을 전제로 합니다. 업무상 재해로 산재가 적용된 사고여야 하고, 처리 순서도 산재가 먼저입니다. 청구 가능한 항목은 대체로 다음과 같습니다.

위자료 — 산재에 없는 항목으로, 근재 청구의 핵심
일실수입 중 산재 급여를 초과하는 부분
산재에서 제외된 치료비, 향후치료비(성형치료 등)
중증 장해의 경우 개호비 등

산재 vs 근재 비교

구분	산재보험	근재보험
성격	국가 사회보험 (근로복지공단)	사업주가 가입하는 배상책임보험
책임 구조	무과실 — 과실 불문 지급	사업주 과실 입증 필요
위자료	없음	청구 가능
보상 기준	법정 급여 (실손해와 무관)	민사 손해배상 기준 — 산재 급여 공제
본인 과실 반영	반영 안 함	과실상계 적용

유의할 점 — 모든 산재 사고에 되는 것이 아닙니다

산재보험은 무과실 책임이지만, 근재 청구의 바탕이 되는 사업주 배상책임은 과실책임입니다. 안전조치 미흡 등 사업장 측의 과실을 근로자 측이 입증해야 하며, 사업장에 과실이 없는 사고라면 청구가 성립하지 않습니다.

본인 과실이 있으면 그 비율만큼 감액되고, 산재에서 받은 급여와 같은 성질의 손해는 공제됩니다. 또한 사업장이 근재보험에 가입되어 있지 않은 경우에는 사업주에게 직접 청구해야 하는데, 사업주의 자력에 따라 현실적인 회수가 어려울 수 있습니다.

정리하면 "산재를 받았으면 무조건 더 받을 수 있다"가 아니라, "사업장 과실이 있는 사고라면 검토할 것이 남아 있다"가 정확합니다. 특히 장해가 남을 정도의 중상해라면 산재와 실손해의 차이가 커서 검토 가치가 높습니다.

업무 중 교통사고라면 경로가 다릅니다

같은 "산재 초과손해"라도 사고 유형에 따라 청구 상대가 달라집니다. 업무 중 교통사고라면 가해 차량의 자동차보험으로 초과 손해를 청구하는 경로가 됩니다. 해당 유형의 실제 종결 사례는 별도 글에서 정리했습니다.

https://seodaeri.tistory.com/62

업무 중 차량 동승 사고 — 산재 초과손해와 동승자 감액 분쟁 실제 처리 사례

산재로 끝났다고 생각한 사고, 추가보상이 더 남아 있었습니다업무 중 교통사고를 당하면 산재로 처리받는 경우가 많습니다. 그리고 대부분 "산재로 보상을 받았으니 끝났다"고 생각합니다. 그

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정리

작업 중 사고로 산재 처리를 받았다면, 사고 경위에 사업장 측 과실이 있었는지와 사업장의 근재보험 가입 여부를 확인해볼 필요가 있습니다. 산재가 지급하지 않는 위자료와 초과 손해가 남아 있을 수 있기 때문입니다.

본인 사고가 해당하는지 판단이 어렵다면 그 부분부터 문의하셔도 됩니다. 검토 결과 청구할 만한 사안이 아니면 솔직하게 말씀드립니다.

엘리트손해사정법인 배승휴 팀장

참조

산업재해보상보험법 (요양·휴업·장해급여 등 법정 급여)
민법 제750조 (불법행위 손해배상) — 사업주 배상책임의 근거
찾기쉬운 생활법령정보 — 산재와 민사상 손해배상의 관계