직접 만든 AI 도구를 실무에 써봤습니다 — 과거 진료내역에서 놓친 청구 가능성 찾기

직접 만든 AI 도구를 실무에 써봤습니다

얼마 전, 진료내역을 분석하는 AI 도구를 만들었다는 글을 적었습니다. 진단명과 검사·처치 기록을 대조해 보험금 청구를 검토해볼 만한 항목을 짚어주는 도구입니다.

이번에 그 도구를 실제 업무에 사용해봤고, 묻혀 있던 청구 가능성을 하나 발견했습니다. 다만 미리 말씀드리면, 이 건은 아직 조사 중인 사안입니다. 결과가 확정된 사례가 아니라, 도구를 실무에 적용한 과정에 대한 기록으로 봐주시면 됩니다.

 

교통사고 상담에서 시작됐습니다

교통사고 건으로 상담이 들어온 분이 있었고, 그 사고를 처리하는 중이었습니다.

저는 현재 사고만 보지 않고 과거 진료내역을 함께 확인하는 편입니다. 예전에 몰라서 청구하지 못한 부분이 남아 있는 경우가 적지 않기 때문입니다. 이전에는 진료내역을 받아 한 줄씩 눈으로 검토했지만, 이번에는 그 도구로 과거 5년치를 함께 분석했습니다.

 

2년 전 사고가 걸렸습니다

도구가 짚어준 항목을 보니, 약 2년 전 자전거 사고가 한 차례 있었습니다. 당시 좌측 쇄골이 골절됐고, 이와 관련해 청구를 검토해볼 만한 부분이 확인됐습니다.

또한 뇌혈관 쪽으로도 진단비 청구 가능성이 있는 항목이 함께 잡혔습니다.

두 건 모두 현재 경위를 추가로 확인하며 청구 여부를 조사하는 중입니다. 약관과 당시 진료기록을 더 검토해야 결론이 나는 단계입니다. 따라서 "받아냈다"가 아니라 "검토 중"이 정확한 표현입니다.

 

본인은 인지하지 못한 부분이었습니다

핵심은 의뢰인 본인이 이 부분을 전혀 생각하지 못하고 있었다는 점입니다. 2년 전의 일이고, 당시 치료를 받고 마무리됐다고 여겼기 때문입니다.

이번에 교통사고 상담만 받고 돌아갔다면 그 과거 건은 그대로 묻혔을 것입니다. 도구로 과거 진료내역을 함께 분석하지 않았다면 저 역시 발견하기 어려웠을 사안입니다.

 

도구의 역할과 사람의 역할

이 과정에서 도구가 한 일은 "여기 검토할 것이 있다"고 짚어준 것까지입니다. 사람이 수십 건의 진료내역을 일일이 기억하고 대조하다 보면 놓치는 부분이 생기는데, 도구는 그 빠진 곳을 끝까지 들춰주는 역할을 합니다.

그 다음은 사람의 몫입니다. 실제로 청구가 되는지, 약관에 부합하는지, 경위가 어떤지는 기록을 받아 직접 따져야 합니다. 도구는 결론을 단정하지 않습니다. "검토 대상으로 보인다"까지만 제시하고, 판단은 사람이 합니다.

도구를 만들 때 가장 신경 쓴 부분이 바로 이 경계였는데, 실제로 적용해보니 그 경계가 적절했습니다. 도구가 모든 것을 결정해버렸다면 오히려 위험했을 것입니다. 도구는 놓침을 줄여주고, 판단은 사람이 하는 구조입니다.

 

정리

현재 사고 하나만 보면 절반만 보는 것입니다. 의뢰인이 지나온 시간을 함께 봐야 빠진 부분이 없는지 확인할 수 있습니다. 도구는 그 "빠짐없이 보는 일"을 더 꼼꼼하게 만들어주는 보조 장치입니다.

이번 건은 아직 조사 중이므로, 결과가 나오면 다시 정리해보겠습니다. 도구를 실무에 적용한 첫 기록으로 남겨둡니다.

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.

엘리트손해사정 배승휴