손해사정, 사고 하나로 끝내지 않습니다 — 과거 5년 진료내역에서 놓친 보험금 찾기

사고 하나로 의뢰가 들어와도, 저는 과거 5년을 봅니다

손해사정 의뢰는 대부분 "지금 막 발생한 사고" 때문에 들어옵니다. 교통사고, 갑자기 받은 진단, 수술 같은 것들입니다. 당장 처리할 일이 있으니 그 사건을 중심으로 상담이 시작됩니다.

그런데 저는 그 사건 하나만 처리하고 끝내지 않습니다. 의뢰인이 지난 몇 년간 어떤 진료를 받았는지, 과거 진료내역을 같이 확인합니다. 거기에 청구하지 못한 보험금이 남아 있는 경우가 생각보다 많기 때문입니다.

 

과거 5년치 진료내역

 

몰라서, 어려워서 지나친 보험금

과거에 다쳤거나 아팠는데 몰라서, 혹은 절차가 어려워서 청구하지 못한 보험금이 있습니다. 청구는 했지만 면책 처리되어 그대로 넘어간 건도 있습니다.

이런 건들은 의뢰인 본인도 기억하지 못하는 경우가 대부분입니다. "그때 그건 보험금이 되는 줄 몰랐다"는 반응이 많습니다.

실제로 진료내역을 꼼꼼히 살펴보면 추가 청구를 검토해볼 만한 사례가 적지 않게 나옵니다. 이미 합의한 교통사고, 과거에 손해사정사에게 의뢰해서 종결됐던 사건 재검토 이후 추가 청구가 가능한 경우도 있습니다. 지금 의뢰한 사건 하나만 처리하고 끝났다면 모르고 지나쳤을 부분입니다. 면책 처리됐던 건도 약관 해석과 사실관계를 다시 따져보면 재검토 여지가 있는 경우가 있습니다.

숨겨진 보험금 찾기 웹앱

 

이 작업이 왜 손이 많이 가는가

과거 진료내역을 검토하는 일은 손이 많이 갑니다. 진료 기록을 한 줄씩 보면서 어떤 진단이고 어떤 담보 검토 대상인지 일일이 따져야 합니다. 의뢰인에게 "이 시점에는 어떤 이유로 병원을 가셨는지" 묻고, 기억을 더듬어 확인하는 과정도 필요합니다.

사람이 머리로 하는 작업이다 보니 시간이 오래 걸리고, 진료 건수가 많으면 중간에 놓치는 경우도 생깁니다. 가장 중요한 작업인데 가장 누락이 쉬운 작업이기도 합니다.

 

그래서 검토 과정을 도구로 만들었습니다

심평원에서 5년치 진료내역을 받아오면, 상병명과 처치·검사 기록을 대조해 추가 청구를 검토해볼 만한 케이스를 찾아주는 웹앱을 만들었습니다.

제가 손으로 하던 작업을 코딩해서 자동으로 돌리는 것입니다. 사람이 자칫 놓칠 수 있는 항목을 끝까지 들춰주는 보조 장치입니다. 어떻게 설계했는지는 따로 정리할 기회가 있을 것이고, 이 글에서는 "왜 이 작업을 하는가"에 집중하겠습니다.

한 가지 분명히 해둘 점은, 이 도구가 보험금 인정 여부를 단정하지 않는다는 것입니다. "이런 진단·처치 조합이니 검토 대상으로 보인다"까지만 짚어주고, 약관과 의무기록을 본 최종 판단은 제가 합니다. 자동화가 사람을 대체하는 것이 아니라, 사람이 놓칠 가능성을 줄여주는 위치에 있습니다.

진료내역 자동 스키리닝(아직 개발 및 시범 단계)

 

오래된 건은 시효를 먼저 확인해야 합니다

다만 과거 건은 소멸시효를 함께 따져야 합니다. 보험금 청구권은 일반적으로 3년이 지나면 청구가 어려워집니다. 진료 이력이 남아 있더라도 시효가 지났다면 검토할 권리 자체가 사라질 수 있습니다.

그래서 "예전에 아프거나 다친 일이 있었는데 그냥 넘어간 것 같다"는 생각이 든다면, 가능한 한 빨리 확인해보시는 편이 좋습니다.

 

당장의 사건만 보면 절반만 보는 것입니다

의뢰 주신 사건 하나만 보면 보이지 않던 것이, 과거 진료내역을 같이 펼쳐보면 보입니다. 지금 사건을 깔끔하게 처리하는 것도 중요하지만, 의뢰인이 모르고 지나친 권리까지 챙기는 것이 제가 생각하는 손해사정입니다.

 

지금 당장 손해사정에 의뢰할만한 사건이 없어도 혹시 과거에 아프거나 다친 일이 있었는데 그냥 넘어간 것 같다면, 한 번 들여다볼 가치가 있습니다.

 

엘리트손해사정 배승휴

 

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.