기왕증 기여도 감액 — 보험사가 후유장해 보험금을 깎는 근거와 한계

기왕증으로 후유장해 보험금이 깎였다면

후유장해 보험금을 청구했을 때 보험사가 "이미 있던 질환의 영향"을 이유로 보험금을 깎는 경우가 있습니다. 기왕증 기여도 감액이라고 부릅니다. 후유장해 분쟁에서 가장 자주 등장하는 삭감 사유 중 하나입니다.

기왕증이 있으면 깎이는 것이 당연하다고 생각하기 쉽습니다. 그런데 실제로는 그렇게 단순하지 않습니다. 보험사가 기왕증을 이유로 감액하려면 충족해야 하는 조건이 있고, 그 조건과 기여도 산정은 다툼의 대상이 됩니다.

 

기왕증 기여도 감액이란

예를 들어 사고로 허리를 다쳐 후유장해가 남았는데, 피보험자에게 이전부터 허리의 퇴행성 변화가 있었던 경우입니다.

이때 보험사는 "현재의 장해가 전부 이번 사고로 발생한 것이 아니라, 기존의 퇴행성 변화가 일정 부분 기여했다"고 보고, 그 기여도만큼 보험금을 감액합니다. 기여도를 50%로 잡으면 후유장해 보험금의 절반만 지급하는 식입니다.

 

감액에는 두 가지 전제가 필요합니다

보험사가 기왕증을 이유로 보험금을 감액하려면, 두 가지가 먼저 충족돼야 합니다.

 

첫째, 약관에 기여도 감액 조항이 있어야 합니다. "보험사고 이전에 존재한 신체장해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우, 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 지급한다"는 취지의 조항입니다. 이 조항이 약관에 없다면, 기왕증이 있다는 사실만으로는 감액할 수 없습니다.

약관에 기여도 감액 조항

 

둘째, 사고와 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 지급 의무 자체는 발생합니다. 대법원은 상해보험에서 기왕증이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미친 경우에도, 사고로 인한 상해와 그 결과인 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 약정한 보험금을 지급할 의무가 있다고 봤습니다. 그리고 약관에 기여도 감액 조항이 있는 경우에 한해 그 조항에 따라 감액할 수 있다고 정리했습니다. (대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결)

판결문 원문

 

정리하면, 기왕증의 존재가 곧바로 감액으로 이어지는 것이 아니라, 약관 조항과 인과관계를 먼저 확인해야 한다는 의미입니다.

 

기여도는 객관적으로 산정돼야 합니다

약관에 감액 조항이 있다고 해도, 그 다음 쟁점이 남습니다. 기왕증이 실제로 몇 퍼센트 기여했는가입니다.

보험사는 자문의 소견을 근거로 기여도를 산정하는 경우가 많습니다. 그러나 이 비율이 의학적으로 어떻게 도출됐는지, 타당한지는 별개의 문제입니다. 같은 사안이라도 평가 주체에 따라 기여도가 달라지는 일이 적지 않습니다.

보험연구원 자료에서도 기왕증 기여도 감액에 대한 소비자 민원이 지속되고 있어, 기여도를 가능한 한 객관적으로 산정해 반영할 필요가 있다고 지적합니다. 보험사가 제시한 기여도가 다툼의 여지가 있는 수치라는 뜻이기도 합니다.

 

검토 순서

후유장해 보험금이 기왕증으로 감액됐을 때, 실무에서는 보통 다음 순서로 검토합니다.

• 가입 약관에 기왕증 기여도 감액 조항이 실제로 존재하는지 확인
• 이번 사고와 후유장해 사이의 인과관계를 의무기록·영상 자료로 확인
• 보험사가 제시한 기여도 비율이 의학적으로 타당한지 검토

이 과정을 거치면 처음 통보받은 감액 비율이 그대로 유지되지 않는 경우가 있습니다. 기여도를 다시 다투면 지급액이 달라질 수 있기 때문입니다. 다만 이 영역은 약관 해석과 의학적 인과관계 판단이 함께 필요해서, 일반적으로 손해사정 단계에서 정리됩니다.

 

기왕증이 있다고 미리 포기하지 않아야 합니다

연령이 어느 정도 되면 퇴행성 변화는 누구에게나 일정 부분 존재합니다. 이를 모두 기왕증으로 잡아 감액한다면, 실제로 보험금을 받을 수 있는 경우가 지나치게 줄어듭니다.

핵심은 이번 사고가 그 후유장해에 얼마나 기여했는가입니다. 보험사가 제시한 기여도를 그대로 받아들이기 전에, 약관 조항과 인과관계, 기여도 산정의 타당성을 한 번 따져볼 가치가 있습니다.

엘리트손해사정 배승휴

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.

 

 

참고 — 대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 / 보험연구원 보험 관련 중요 판례 분석 자료