압박골절 보험금, 주치의가 소견서를 거부할 때 — 기왕증 감액 분쟁 실제 사례

압박골절 보험금, 주치의가 소견서를 거부할 때

다쳐서 골절이 됐는데 보험사가 "원래 뼈가 약해서 그렇다"며 보험금을 감액하려는 경우가 있습니다. 골밀도검사 결과를 근거로 기왕증을 주장하는 방식입니다.

이럴 때 주치의 소견이 큰 힘이 되지만, 정작 주치의가 소견서 작성을 거부하는 일이 흔합니다. 실제로 처리했던 흉추 압박골절 사건을 통해, 기왕증 감액 주장에 어떻게 대응했는지 그리고 주치의 소견 없이 어떻게 풀었는지를 정리합니다.

 

사고 경위와 진단

초진기록지 검토

의뢰인은 보행 중 미끄러 넘어지면서 다쳤습니다. 진단명은 제12흉추 압박골절이었고, 수술 없이 보존적 치료를 받았습니다.

어지면서 척추에 충격이 가해진 명백한 낙상 사고였습니다.

 

보험사의 기왕증 감액 주장

보험사는 골밀도검사 결과를 근거로 들었습니다. 골밀도가 낮아 골다공증이 있으며, 이 골절은 외상이 아니라 골다공증에 의한 병적 골절에 가깝다는 논리였습니다. 따라서 기왕증으로 감액하겠다는 것이었습니다.

여기서 짚어야 할 의학적 사실이 있습니다. 골다공증성 척추 압박골절은 골다공증으로 약화된 척추뼈가 외상에 의해 압박 변형되는 것을 의미합니다. 즉 골다공증이 있더라도 외상이 골절의 방아쇠가 되는 경우가 많습니다.

따라서 골밀도가 낮다는 사실만으로 곧바로 "골다공증 탓"이라고 단정할 수는 없습니다. 이 사건은 미끄러 넘어지면서 다친 명백한 외상이 존재했고, 그 외상이 골절의 직접 원인이었습니다. 골다공증은 기여 요인일 수 있어도, 사고가 없었다면 그 시점의 골절은 발생하지 않았을 가능성이 큽니다.

 

주치의가 소견서를 거부했습니다

외상성임을 입증하는 데 가장 강력한 근거는 주치의 소견입니다. "이 골절은 외상에 의해 발생한 것으로 본다"는 한 줄이면 분쟁이 훨씬 수월해집니다.

그래서 주치의 소견을 받으려 했으나, 거부당했습니다.

이런 일은 실무에서 드물지 않습니다. 의사 입장에서는 보험사와 환자 사이의 분쟁에 개입하는 것을 부담스러워합니다. 소견 한 줄로 인해 이후 자문이나 다툼에 휘말릴 수 있기 때문입니다. 그래서 "그 부분은 판단할 영역이 아니다"라며 작성을 피하는 경우가 많습니다.

 

주치의 소견 없이 풀어가는 방법

많은 분들이 이 지점에서 막힙니다. 주치의가 거부하면 더 이상 방법이 없다고 생각해 포기하는 것입니다.

그러나 주치의 소견이 가장 강력한 카드일 뿐, 그것이 없다고 해서 다툴 수 없는 것은 아닙니다.

이 사건에서는 같은 쟁점으로 종결된 다른 사례들을 근거로 활용했습니다. 유사한 사안이 어떻게 처리됐는지를 정리해, 합리적인 선에서 조정하는 방향으로 진행했습니다. 그 결과 보험사와 원만하게 조정 합의로 마무리했습니다.

사고 경위, 영상 자료, 유사 종결 사례 같은 객관적 근거를 모으면, 주치의 소견 한 장이 없어도 다툴 여지를 만들 수 있습니다.

 

정리

두 가지를 기억하시면 좋겠습니다.

 

첫째, 골밀도검사 결과로 기왕증 감액을 주장받았더라도 그것이 항상 정당한 것은 아닙니다. 명백한 외상이 있었다면, 골다공증이 있더라도 사고가 직접 원인으로 인정될 여지가 있습니다.

둘째, 주치의가 소견서를 거부하는 것은 흔한 일이지만, 그것이 끝은 아닙니다. 다른 객관적 근거로 풀어갈 방법이 있습니다. 혼자 막막하다면 손해사정 쪽에 문의해보시는 것도 방법입니다.

엘리트손해사정 배승휴 팀장

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.