후유장해보험금 확정 후 장해상태가 악화되면 추가 청구가 될까 — 압박골절 장해 악화와 약관 규정

후유장해는 한 번 받으면 끝일까

후유장해 보험금을 받고 나면 그 사안은 종결됐다고 생각하는 경우가 대부분입니다. 실제로 대개는 그렇습니다. 그러나 장해상태가 시간이 지나면서 더 악화되는 경우에는, 그 악화된 상태를 기준으로 다시 청구할 수 있습니다.

몇 년 전 보험금을 전액 수령하고 마무리했던 고객분이, 이후 장해가 악화되어 추가로 지급받은 사례를 정리합니다. 척추 압박골절의 진행성 악화와, 그 근거가 된 약관 규정에 관한 이야기입니다.

 

몇 년 전 종결된 사건

초기사고 진단서

이 고객분은 과거 사고로 척추 압박골절을 입었고, 당시 경도의 기형 장해(장해지급률 15%)로 진단받아 후유장해 보험금을 청구해 전액 수령했습니다. 깔끔하게 종결된 사건이었고, 보험사 피보험자 양측 모두 마무리된 건으로 인식하고 있었습니다.

 

몇 년 뒤, 안부에서 시작됐습니다

저는 종종 이전에 봤던 분들께 안부를 여쭙는 편입니다. 이분께도 연락을 드려 허리 상태를 여쭸습니다.

여전히 불편하시고 가끔 병원도 다니신다고 했습니다. 그래서 그동안 촬영해둔 X-ray가 있는지 확인했고, 보유하고 계셔서 영상을 받아보았습니다.

 

영상에서 확인된 진행성 악화

영상자료

받은 영상을 확인해보니, 골절면을 따라 척추뼈가 서서히 더 눌려 있었습니다. 압박골절이 시간이 지나면서 점진적으로 더 무너진 것입니다.

그 결과 변형 각도가 더 커졌고, 최초 경도의 기형이었던 상태가 중등도의 기형(장해지급률 30%)에 해당할 만큼 악화돼 있었습니다. 이를 설명드린 뒤 추가 청구를 진행했습니다.

 

근거가 된 약관 규정

약관 근거 규정

단순히 "증상이 심해졌으니 더 지급해달라"는 주장이 아니라, 약관에 명시된 근거에 따른 청구였습니다.

후유장해 지급에 관한 세부규정 중에는, 장해지급률이 한 번 결정되었더라도 그 이후 보장받을 수 있는 기간에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다는 취지의 규정이 있습니다.

즉 경도 기형으로 한 차례 지급이 이뤄졌더라도, 이후 중등도로 악화되었다면 중등도를 기준으로 다시 평가할 수 있다는 의미입니다. 이 규정을 근거로 추가 청구를 진행했습니다.

다만 이 규정이 무한정 적용되는 것은 아닙니다. "보장받을 수 있는 기간"이라는 조건이 전제됩니다. 계약이 유효하게 유지되고 있어야 하며, 계약의 효력이 없어진 경우에는 사고일로부터 일정 기간 이내의 악화로 제한됩니다. 따라서 약관 내용과 계약 상태를 먼저 확인하는 것이 중요합니다.

 

분쟁은 길었습니다

이 사건은 분쟁이 상당히 심했습니다. 장해적정성에 대해서, 악화가 그 골절로 인해 진행된 것인지, 악화 시점은 언제인지를 두고 다툼이 길었고 시간도 오래 걸렸습니다.

다만 영상으로 악화 경과가 객관적으로 확인됐고 약관상 근거가 분명했습니다. 결국 보험사가 지급 책임을 인정하면서 마무리됐습니다.

 

정리

후유장해는 한 번 지급받았다고 영구히 종결되는 것이 아닙니다. 특히 압박골절처럼 시간이 지나며 뼈가 더 무너질 수 있는 장해는, 이후 악화되면 그 악화된 상태를 기준으로 다시 평가받을 수 있습니다. 약관에 그 근거가 마련돼 있습니다.

과거 척추 골절로 장해 보험금을 받았으나 현재 상태가 더 나빠진 것으로 느껴진다면, 약관과 계약 상태를 확인해 검토해볼 가치가 있습니다. 당시 촬영해둔 영상이 있다면 악화 경과를 입증하는 데 도움이 됩니다.

오늘은 여기까지 정리해 두겠습니다.

엘리트손해사정 배승휴 팀장